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國立臺北大學認捐書
捐款者
性 別
男
女
服務單位
職 稱
聯絡電話
（H）
（O）
手 機
通訊地址
身份別
校友 畢業系所：
畢業年度民國
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100
101
年
社會人士
企業 其他(請說明)
認捐
金額
新台幣
0
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仟
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佰
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元
捐款
方式
※現金
※支票
票號
出票銀行
銀行
分行
● 支票抬頭請書寫
「國立臺北大學」。
● 掛號郵寄：23741 台北縣三峽鎮大學路 151 號 國立臺北大學校友中心
※
匯款
匯出者銀行（郵局）別
銀行（郵局）
分行(支局)
● 土地銀行三峽分行；戶名：國立臺北大學校務基金401專戶；帳號：112056000022
● 匯款單影本請郵寄或傳真(02-8671-8004) 國立臺北大學校友中心登錄憑辦
※有價證券
名稱
編號
用途
指定
不予指定用途
指定用途：
指定使用單位
指定用途說明
芬芳
名錄
捐款者
是
否同意將芳名登載於本校網頁。
捐款者
是
否同意將芳名刊登於本校校訊。
收據開
立名號
姓名(個人用)
寶號(公司用)
（可供抵稅）
收據
編號
（由本校出納組填寫）
國立臺北大學募款簽辦單
甲表（現金、有價證券專用）
募款單位：
簽辦單位：
簽辦日期：
主辦單位簽註意見如下：
會辦單位意見如下：
承辦人：
出納組：
二級主管：
校友中心：
一級主管：
會計室：
(核定後請送還本室入帳)
校長核定：
核 稿：
國立臺北大學校友中心
聯絡人：王蘭芬主任、黃琮禾助理
電話：(02)8671-8047
備註：
（一）捐款者依法可抵免稅額。
（二）
傳真用認捐書
